의약품 주입펌프 조작 오류→환자 치명적

의약품 주입펌프 조작 오류→환자 치명적

의료기관평가인증원 "위해 사례 발생 주의" 당부

[ 2018년 06월 14일 10시 00분 ]

  [데일리메디 한해진 기자] 환자안전에 중대한 위해가 발생할 가능성이 높은 의약품 주입펌프에 대해 주의가 필요하다는 지적이 나왔다.

의료기관평가인증원은 최근 환자안전보고학습시스템(KOPS)을 통해 "의약품 주입펌프는 조작오류로 인한 잘못된 용량의 투약사고 발생 시 환자안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의가 필요하다"고 밝혔다.

 

KOPS에 따르면 최근 ▲수액세트를 제대로 잠그지 않아 약물이 급속 주입돼 환자의 의식 및 심박동수가 저하된 경우 ▲주입펌프 조작 중 숫자를 잘못 입력해 노르에피네프린이 과다 주입으로 인한 일시적 혈압 상승 등의 사고가 발생했다.

이에 따라 의료진은 의약품 주입펌프 조작 주의사항을 숙지하고 안전사고를 막기 위한 예방활동을 수행해야 한다.

 

인증원은 "주입펌프 기종을 단일화하거나 불가능한 경우 모델 수를 최소로 제한해 성능 평가를 용이하게 하고 사용자의 혼동을 방지할 필요가 있다"며 "안전기능이 있는 스마트 인퓨전 펌프 도입도 검토해야 한다"고 권고했다.

 

이어 "환자 및 보호자에게 주입펌프 사용 주의사항을 숙지토록 하며 약물 투여경로 별 표준화된 라벨 제공, 약물 주입 시 클램프와 챔버 등 부품 상태를 확인해 오류를 예방해야 한다"고 덧붙였다.

 

장비 측면에서는 내구성이 높고 중요 입력 버튼이 분리돼 있는 등 안전한 인터페이스를 확보한 제품 사용을 제안했다.

http://www.dailymedi.com/detail.php?number=831495&thread=22r06